关于印发《佛山市南海区居民门诊特殊

病种医疗补助试行办法》的通知

 

各镇人民政府、街道办事处，区直局以上单位：

现将《佛山市南海区居民门诊特殊病种医疗补助试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。在执行过程中遇到的问题，请径向区人力资源和社会保障局反映。

 

 

 

 

二○一一年六月二十四日

 

 

 

 

 

佛山市南海区居民门诊特殊病种
医疗补助试行办法

 

第一条  为进一步健全和完善我区居民基本医疗保险体系，加强保障患有门诊特殊病种居民的基本医疗需求，结合我区实际，制定本办法。

第二条　本办法是在我区居民门诊基本医疗保险的基础上，对患有门诊特殊病种的参保居民进行医疗补助的办法。

第三条  为了加强居民门诊特殊病种医疗补助工作的组织管理，区政府组织区人力资源和社会保障局（以下简称“区人社局”）、卫生和人口计划生育局（以下简称“区卫生局”）、财政局、政务监察和审计局、社会保险基金管理局（以下简称“区社保局”）等部门成立相关领导协调机构，统筹全区居民门诊特殊病种医疗补助工作。

第四条  区人社局负责本办法的组织实施；区社保局负责具体经办工作。

第五条　本办法实施对象是指以居民住院参保人身份参加我区居民门诊基本医疗保险的本地户籍居民。

第六条　每社保年度居民门诊特殊病种医疗补助专项资金按5000万元标准筹集，由区、镇（街道）两级财政各负担50%，各镇（街道）具体负担金额按照居民住院基本医疗保险参保人数比例核定，个人不缴费。医疗补助专项资金实行区级统筹、统一管理、专款专用。

区、镇（街道）两级财政负担资金先由区财政全额拨付，镇（街道）财政负担部分由各镇（街道）缴入区财政或由镇（街道）委托区财政在当年的税费分成中扣减。

第七条  居民门诊特殊病种包括：

（一）高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）；

（二）糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小时血糖＞11.1MMOL/L）；

（三）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染；

（四）各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级）；

（五）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症。

第八条  资格审核和确认：

（一）居民门诊特殊病种医疗补助资格由参保人选定的居民门诊基本医疗保险定点医院审核确认。参保人持身份证、近期病历等资料到选定的居民门诊基本医疗保险定点医院提出书面申请，定点医院应在10个工作日内作出审核确认意见。具体资格审核确认流程由区卫生局确定。

（二）参保人对门诊特殊病种医疗补助资格审核结果有异议的，可向区卫生行政部门提出申请，由区卫生行政部门指定的专家委员会重新进行审核。

（三）参保人门诊特殊病种医疗补助待遇从定点医院审核后次月生效。各定点医院应在每月20日（节假日顺延）将通过审核确认资格的人员名单送区社保局备案。

第九条  获得居民门诊特殊病种医疗补助资格后，参保人在所选定的居民门诊基本医疗保险定点医院诊治特殊病种发生的基本医疗费用，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，剩余部分一级医院（含社区卫生服务站）按70%进行补助，二级医院及以上按50%进行补助。

如居民门诊基本医疗保险费用报销中，已按《关于印发〈佛山市南海区居民门诊基本医疗保险补充规定（试行）〉的通知》（南府〔2008〕173号）规定核报的，不再享受居民门诊特殊病种医疗补助。

中药方剂的医疗费用，按居民门诊基本医疗保险有关规定核报后，再按每剂3元的标准补助。

第十条  居民门诊特殊病种医疗补助按居民门诊选定的定点医院实行现场结算。

第十一条  每社保年度居民门诊特殊病种医疗补助累计支付最高限额为1000元，当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度实际限额。患有两种及以上病种的，只按一种病种确定其限额标准。

第十二条  居民门诊特殊病种医疗补助的药品范围按提高型居民门诊基本医疗保险用药规定执行，医疗服务项目按《关于印发〈佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法〉的通知》（南府〔2008〕123号）的规定执行。

第十三条  区社保局按保险年度以医疗费用包干的形式与定点医疗机构结算。各定点医院的包干费用按选择该定点医院参保人数（职工参保人除外）占全区居民门诊总参保人数（职工参保人除外）的比例确定。

包干费用=选择该定点医院参保人数÷全区居民门诊总参保人数×当年医疗补助专项资金总额。

第十四条  各定点医院本年度的包干费用，超支自负，结余部分可结转次年使用。

包干费用每年分两次划拨，划拨前由区社保局按包干费用总额的10%预留调剂金。调剂金在社保年度末由区人社局、社保局和区卫生局组成专项小组，共同研究，合理调配。

第十五条　转为参加城镇职工基本医疗保险的，应申请城镇职工基本医疗保险门诊特定病种待遇，不再重复享受居民门诊特殊病种医疗补助。

第十六条　本办法需调整时，由区人社局会同有关部门根据专项资金收支情况、物价指数、医疗费用水平等进行测算，提出调整方案，报区政府批准后向社会公布执行。

第十七条　本办法自2011年9月1日起实施。